様式第１９号（第８条関係）
少量危険物等タンク検査申出書
年　　月　　日　
　西はりま消防組合
消防署長　様
申請者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　（　）　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
取扱所等の別		
タンク
の
構造	形状		
	寸法	㎜	容量	ｌ	
	材質記号
及び板厚		
タンクの最大常用圧力		
検査の種類及び
検査希望年月日		
タンクの製造者及び
製造年月日		
その他必要事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	※　手　数　料　欄	
			
　備考
　　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　２　申請書は、正副各１通提出すること。
　　３　タンクの構造明細図書を正副２通にそれぞれ添付し、他に１部提出すること。
　　４　「申請者」が法人、団体等である場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。